Por Vanessa Patrícia
Uma recente decisão judicial do TJDFT reconheceu o direito de uma paciente, que realizou cirurgia bariátrica, de ter custeada pelo plano de saúde uma cirurgia reparadora, mesmo que o procedimento não estivesse incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O caso reafirma um ponto fundamental do Direito à Saúde: a continuidade do tratamento é um direito do paciente e deve ser garantida quando comprovados os requisitos legais.
A paciente, beneficiária de plano de saúde, passou por cirurgia bariátrica que resultou em grande perda de peso — cerca de 60 quilos. Como consequência, desenvolveu excesso de pele, diástase abdominal, hérnia e lipodistrofia mamária com ptose, além de dor crônica na coluna, dificuldade de higiene e limitações físicas. Diante disso, o médico assistente prescreveu cirurgias de reconstrução mamária, correção de assimetrias e reparação da parede abdominal, como continuidade do tratamento da obesidade. Mesmo com relatório médico detalhado, o plano negou a cobertura alegando que o procedimento não se encontra no rol da ANS nem cumpre os critérios das Diretrizes de Utilização.
Ao analisar o caso, o juiz entendeu que estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência: a verossimilhança do direito e o risco de dano irreparável. A decisão determinou que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento prescrito no prazo de 10 dias. O juiz fundamentou sua decisão com base em dois pilares importantes:
1 – ADI 7265 do STF: embora a decisão tenha dificultado o acesso a tratamentos fora do Rol, o Supremo Tribunal Federal definiu que procedimentos fora do rol podem ser cobertos quando forem preenchidos cinco critérios cumulativos, entre eles a inexistência de alternativa terapêutica substitutiva e a recomendação do tratamento por órgãos técnicos reconhecidos.
2 – Tema Repetitivo 1069 do STJ: o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que cirurgias plásticas de caráter reparador prescritas após a bariátrica devem ser cobertas pelos planos de saúde, pois são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
O plano tentou suspender os efeitos da decisão por meio de agravo de instrumento, mas o Tribunal de Justiça do Distrito Federal negou o pedido, mantendo a autorização da cirurgia. O relator destacou que o plano não demonstrou risco de dano irreparável e que o quadro da paciente exigia resposta urgente. Assim, prevaleceu o direito à saúde, à dignidade e à continuidade do tratamento.
Esse caso exemplifica a atuação do Judiciário na proteção do paciente contra negativas indevidas. Mesmo com o julgamento da ADI 7265 do rol da ANS, o STF deixou claro que há exceções — e as cirurgias reparadoras pós-bariátrica, quando bem fundamentadas, se enquadram nesses critérios. A mensagem é clara: o contrato do plano de saúde não pode ignorar a necessidade clínica real do paciente. O processo tramita em segredo de justiça.
